Имам ли право да получа копие от историята на заболяването?
Наскоро бях изписана от болницата и се натъкнах на много неясноти и проблеми с документацията при дехоспитализацията. Затова моля да поясните, имам ли право да получа копие от историята на заболяването и от кардиограмата, след престой в болнично заведение? Трябва ли да бъдат отразени данните от хипертонична криза в епикризата? В коя наредба или нормативен акт има разпоредба за това, което трябва да се отразява в епикризата? Всичко ли се отразява в епикризата или само това, което се харесва на лекуващия лекар?
Виолета Николова, гр. Бургас
1. Процедурата по издаване на епикриза нормативно е уредена в Националния рамков договор (НРД) №РД-НС-01-4 от 23 декември 2019 г.
за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022 г. (в сила от 01.01.2020 г. Издадено от министъра на здравеопазването, обн. ДВ, бр.7 от 24 януари 2020г., попр. ДВ, бр.16 от 24 февруари 2020г., изм. и доп. ДВ, бр.37 от 17 май 2022г., изм. и доп. ДВ, бр.72 от 09.09.2022 г., ДВ, бр. 95 от 29.11.2022 г.).Документът е публикуван на сайта на НЗОК.
В чл. 293. на НРД е записано:
(1) При дехоспитализация изпълнителят на болнична медицинска помощ предоставя на пациента епикриза с машинен текст, която се издава в три еднообразни екземпляра, като:
• първият екземпляр от епикризата се предоставя на пациента или на членовете на семейството му, или на придружаващите го хора срещу подпис в „История на заболяване“ (ИЗ);
• вторият екземпляр от епикризата се оформя и изпраща чрез пациента или чрез членовете на семейството му, или чрез придружаващите го хора на общопрактикуващия лекар (ОПЛ);
• третият екземпляр от епикризата се прилага към историята на заболяването на пациента и се съхранява в лечебното заведение.
(2) При необходимост се издава ново копие от епикризата по цени, утвърдени от лечебното заведение.
(3) Епикризата съдържа следните реквизити:
• паспортна част;
• окончателна диагноза, заболяване с код по МКБ 10 и номер на клиничната пътека (КП) – наименование;
• придружаващи заболявания с изписано наименование на диагнозата с код по МКБ 10;
• анамнеза;
• обективно състояние с локален, соматичен и специализиран статус;
• параклинични изследвания; хистологичен резултат, потвърждаващ окончателната диагноза; консултативни прегледи;
• терапевтична схема – задължително вписване на използваните в хода на лечението на здравноосигуреното лице вид лекарства;
• задължително вписване на използваните в хода на лечението на пациента лекарства, които НЗОК заплаща извън цената на КП и Амбулаторната процедуря (АПр) (вид, доза – еднократна и/или дневна, продължителност курс на лечение), назначени от лекуващия лекар и/или консултант;
• ход на заболяването;
• настъпили усложнения;
• проведени инвазивни диагностични и терапевтични процедури;
• дата на оперативната интервенция с оперативна диагноза;
• извадка от оперативния протокол – вид анестезия, находка, извършена интервенция;
• постоперативен статус и ход на заболяването след операцията;
• статус при изписването;
• изход от заболяването;
• препоръки за хигиенно-диетичен режим след изписването и назначено медикаментозно лечение след изписването и препоръки за такова;
• необходимост от контролни прегледи в болницата след изписването;
• препоръки към ОПЛ на пациента;
• описание на съпровождащите епикризата изследвания и други документи за служебно ползване;
• имена и подписи на лекуващия лекар и началника на съответното отделение или негов заместник, като лекуващият лекар може и да не бъде изписващият лекар;
• печат на лечебното заведение върху екземплярите на епикризите, предоставени на пациента и/или ОПЛ.
(4) Копия от изследванията, резултатът от които се получава след изписването на пациента, при поискване му се предоставят в писмен вид лично или на членове на семейството или на упълномощени от пациента хора.
(5) Лечебното заведение удостоверява за платените от пациента услуги и медицински изделия, както и получената потребителска такса със съответните финансово-отчетни документи, които се представят при поискване от лечебното заведение на контролните органи на НЗОК – за дейности, заплащани от Касата.
(6) В случаите на изчакване на резултати от проведени изследвания, касаещи потвърждаване на окончателна диагноза, епикризата се предоставя на пациента след получаване на резултата.
2. Конкретно, вашето заболяване (посочено във въпроса ви) се отразява в История на заболяването (ИЗ), въз основа на която се издава епикризата. Данните на всички направени изследвания и констатирани състояния се отразяват в епикризата. Може да получите копия от: ИЗ, снимки, изследвания и други медицински изследвания срещу заплащане по цени на болницата, като за целта заявите това писмено до директора на лечебното заведение за болнична помощ.
По отношение на въпросите, свързани с организацията на вътрешния ред в лечебното заведение за болнична помощ и отношенията лекар-пациент, които поставяте в първоначално зададения от вас въпрос, имате право да подадете жалба до Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ (ИАМН) и до Омбудсмана на България, включително за съмнението, че не е диагностицирана и лекувана правилно хипертоничната криза.
