Д-р Жулиета Христова, д.м.: Няма „идеален“ биомаркер за оценка на риска от инфаркт и инсулт

Според СЗО, над 17 милиона души умират всяка година от сърдечносъдови заболявания в света, което е около 30% от всички смъртни случаи. В същото време, причина за смъртта на 6,7 милиона души е инсултът, а за 7,4 души – исхемичната болест на сърцето. Освен това, противно на общоприетото схващане, в действителност и мъжете, и жените са еднакво податливи на тези заболявания.

Въпреки тези тревожни данни специалистите са категорични, че в над 80% от случаите може да се предотврати развитието на усложненията от сърдечносъдови заболявания – инфаркт и инсулт.

Болестите започват да се развиват безсимптомно, затова трябва активно и редовно да се грижим за здравето си, да се подлагаме на превантивни прегледи и да извършваме профилактика.

Докъде е стигнала съвременната медицина и може ли един тест, проведен веднъж в живота, да ни предскаже риска от сърдечносъдови инциденти? Кои маркери се използват в клиничната практика за оценка на този риск? По тези и други въпроси разговаряме с д-р Жулиета Христова, д.м.

Визитка

Д-р Жулиета Христова, д.м., е ръководител на Лаборатория по лекарствен и терапевтичен мониторинг и клинична фармакология при УМБАЛ „Александровска“, главен асистент в Катедрата по клинична лаборатория при Медицински университет – София и секретар на Балканската федерация по клинична лаборатория.

През 2016 г. защитава дисертация на тема „Аналитична надеждност на методи за определяне на NGAL, KIM-1 и IL-18 в урина и клиничното им значение за ранна оценка на риска от развитие на остро бъбречно увреждане“ и придобива образователната и научна степен „Доктор“, с което заявява подчертания си интерес в областта на лабораторната диагностика на бъбречните заболявания.

През 2017 г. д-р Христова получава наградата SIGNUM LAUDIS PRO SCIENTIAE MERITIS – най-високото отличие на МУ – София за научна разработка в област медицина, медико-клинично направление. През 2021 г. е поканена за лектор по инициативата на АСМБ-София „Лекари за пример“.

Преподавателската дейност на д-р Христова включва упражнения със студенти по медицина III и V курс, студенти по фармация III курс, лекции и упражнения в рамката на курсове от програмата за СДО.

Публикационната й активност включва над 60 статии в български и чуждестранни издания, по-голямата част от които с импакт фактор, както и повече от 40 резюмета от национални и международни научни конференции. Д-р Христова участва и в 12 научни проекта, финансирани от МУ – София и ФНИ към МОН.

– Д-р Христова, лидери сме по смъртност от сърдечносъдови заболявания, а ахилесовата ни пета е в профилактиката. В този смисъл, има ли изследване, което може да направим веднъж в живота си, за да оценим риска си от сърдечносъдов инцидент?

– Сърдечносъдовите заболявания са водеща причина за смърт не само в България, но и в глобален мащаб. Прецизна оценка на сърдечносъдовия риск може да даде опитен кардиолог, като в повечето случаи пациентите биват насочени към специалист от личния лекар, който към момента е най-добре запознат със състоянието. Облекченият достъп до специализирана медицинска грижа у нас, за разлика от повечето западноевропейски държави, позволява на пациентите да се обърнат към водещи лекари по повод здравословни проблеми от всякакво естество.

Безспорно, в основата на проблема е комбинацията от генетични фактори и начина на живот. В общия случай се касае за хора, при които в различна степен се наблюдават хипертония, нарушена функция на съдовия ендотел, инсулинова резистентност, повишен оксидативен стрес и разстройство на липидната обмяна.

От гледна точка на лабораторията, която е неразделна част от комплексната оценка, не може да се каже, че съществува единствен и „идеален“ биомаркер, който със сигурност да разпознае и да даде точна оценка на риска от възникване на сърдечносъдов инцидент. В процес на непрекъснато надграждане са различни стратегии за първична превенция и ранни скринингови програми, като подходът отново е мултидисциплинарен – включва експертизата на медицински и немедицински специалисти, работещи в различни сфери на здравеопазването.

Във връзка с нарушенията, които лежат в основата на сърдечносъдовите заболявания, към днешна дата са описани десетки биомаркери, които биха могли да допълнят клиничната диагноза, да участват в проследяването на прогресията или, в комбинация със специфични биологични фактори при отделния пациент, да прогнозират с висока степен на надеждност риска от развитие на бъдещ инцидент. Достъпните тестове включват белтъчно-базираните аспартат аминотрансфераза (ASAT), лактат дехидрогеназа (LDH), креатин киназа-МВ (СК-МВ), високочувствителен С-реактивен протеин (hsCRP), серумен албумин, фибриноген, пикочна киселина, сърдечни тропонини и други, както и липидните маркери. Трябва да се вземат предвид и маркерите за бъбречни и чернодробни заболявания, както и тези, свързани с хематологични нарушения, поради това, че подлежащите състояния са тясно свързани с неблагоприятен изход при сърдечносъдови състояния.

Доказана е диагностичната ефективност и на няколко геномно-базирани, въглехидрат-базирани, както и маркери, произхождащи от аминокиселини, но те не присъстват в репертоара на огромната част от клиничните лаборатории.

– Какво е липопротеин(а) и как може да ни покаже дали имаме скрита предразположеност към сърдечносъдови проблеми?

– Съвсем общо казано, липопротеин(а) [Lp(a)] представлява вариант на липопротеините с ниска плътност (LDL), чиито концентрации в кръвта са изключително генетично детерминирани. Повишените концентрации се явяват независим рисков фактор за развитието на атеросклероза, което се дължи на две основни свойства на Lp(a) – протромботичния му ефект и способността му да се натрупва в интимата на артериите. Докато нивата на LDL могат да бъдат редуцирани в значителна степен с подходяща диета и физически упражнения, Lp(a) почти не се влияят от променения режим. Нещо повече, определени състояния могат допълнително да доведат до повишение на Lp(a). Сред тях са хипотиреоидизъм, неконтролиран диабет, изчерпване на естрогените и бъбречни заболявания.

– Общата маса на частиците в mg/dL липопротеин(а) ли е по-добре да се изследва или тяхната концентрация?

– Отговорът на този въпрос налага малко по-детайлно описание на Lp(a). Той представлява частица, подобна на LDL, в която аполипопротеин В100 е ковалентно свързан с аполипопротеин(а) [(apo(a)]. Молекулната маса на apo(a) варира в много широки граници при отделните хора, във връзка с което са известни над 40 изоформи. Освен това, синтезата на apo(a) е в обратно пропорционална зависимост от размера, което допълнително усложнява интерпретацията на резултатите, представени в mg/dL. Определянето на броя на частиците, изразен в nmol/L, минимизира недостатъците, произтичащи от описаната вариация в размера, и дава много по-точна информация за количеството Lp(a) в кръвта.

– Това изследване подходящо ли е и за хора, които преди това не са имали сърдечно заболяване, високо кръвно налягане или отклонения в нивата на добрия и лошия холестерол, високочувствителния C-реактивен протеин (CRP) и др.?

– Тъй като нивата на Lp(a) остават относително постоянни през целия живот, в общия случай еднократното му измерване е достатъчно, за да влезе в съображение при комплексната оценка на сърдечносъдовия риск. Изследването е силно препоръчително при пациенти с лична или фамилна история за атеросклероза под 60-годишна възраст; пациенти с родственици от първа линия, при които са измерени високи нива на Lp(a); фамилна хиперхолестеролемия или други наследствени форми на нарушен липиден метаболизъм; калцифицираща аортна клапна болест; други рискови фактори.

– Кога е най-добре да се направи изследването?

– Изследването е най-добре да се направи в момента, в който пациентът бъде идентифициран като такъв с умерен риск, особено в случаите, когато се установи повишение на LDL. Тъй като терапията със статини почти не повлиява нивата на Lp(a), стойностите биха били достатъчно информативни, дори в условията на стартирана терапия.

– Достатъчно ли е да се направи веднъж в живота?

– Всичко, казано досега, дава основание да се счита, че еднократното измерване на Lp(a) е достатъчно за оценка на сърдечносъдовия риск в контекста на първичната превенция. В случай, че разработването на таргетни терапии, целящи фармакологична редукция на Lp(a), доведе до подобрение на сърдечносъдовия статус, тогава ще е от значение и продължителното проследяване на този показател.

– Могат ли нивата на липопротеин(а) да бъдат коригирани?

– Към настоящия момент няма одобрен за клинична употреба фармакологичен препарат, който специфично да редуцира нивата на Lp(a), но има обещаващи лекарства, които са в различна фаза на разработване. Утвърденият подход при установяване на високи стойности включва редуциране на всички останали рискови фактори чрез поддържане на здравословно тегло, отказ от тютюнопушене, контрол на хипертонията и диабета, понижение на LDL.

– Интерлевкин-6, D-димер, прокалцитонин – често срещани и изследвани маркери в практиката. Моля да обясните какво представляват и защо са важен показател за здравето ни?

– Трудно е да се направи кратко представяне на тези маркери. Най-общо, интерлевкин-6 (IL-6) представлява белтък, който се синтезира от редица клетки в отговор на инфекция или тъканна увреда. Повишението му отключва защитата на организма посредством стимулиране на острофазови реакции, кръвотворене и имунен отговор, които са критични за елиминирането на патогените и последващото възстановяване на тъканите. Установена е ролята му в развитието на редица автоимунни нарушения, сърдечносъдови заболявания, невродегенеративни състояния и някои видове рак. В последните години, в контекста на COVID-19, беше многократно демонстрирана ролята на екстремното повишение на IL-6 в развитието на цитокиновата „буря“, характеризираща се с мощен възпалителен отговор и масивна тъканна увреда.

D-димер е белтъчен фрагмент, който се отцепва вследствие разграждането на кръвен съсирек. Повишените стойности на D-димер могат да насочат към наличието на нарушение в хемостазата, като дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия, дисеминирана интраваскуларна коагулация, мозъчен съдов инцидент и други потенциално животозастрашаващи състояния. Тъй като тестът не може да даде отговор относно локализацията на съсирека, ще бъдат необходими допълнителни изследвания по преценка на лекуващия лекар. Следва да се има предвид, че високите нива на D-димер не винаги се тълкуват безусловно като маркер, свързан с нарушения в хемостазата и могат да се наблюдават при състояния, като бременност или скорошна хирургична интервенция.

Прокалцитонин (PCT) е пептидният прекурсор на калцитонина, синтезиран от клетки на щитовидната жлеза и участващ в калциевата хомеостаза. Повишените стойности, които се наблюдават при бактериална инфекция, се дължат на продукцията му от клетки в други органи, където той не може да се трансформира в калцитонин и концентрацията му в кръвта постепенно се увеличава.

Измерването на PCT е изключително важно за разграничаването на бактериална от вирусна инфекция, за диагностиката на бактериален сепсис, както и за избора, стартирането и проследяването на антибиотична терапия. Важно е да се подчертае, че PCT няма информативна стойност при гъбични и вирусни инфекции, както и при вътреклетъчни микроорганизми. Локалните инфекции не водят до повишение на концентрацията, тъй като обикновено липсва системен отговор.

Интерпретация на лабораторните резултати на фона на клиничните симптоми трябва да се извършва само от лекар, особено при комплицирани случаи, например при имуносупресирани пациенти.

– След ковид често се изследва и тропонин. Пандемията отмина, но трябва ли да продължат да проследяват този показател преболедувалите от коронавируса и ако – да, с каква продължителност?

– Сърдечносъдовото засягане при COVID-19 се дължи на отключването на различни патологични механизми, вследствие на което се наблюдава локално и системно възпаление с различни по тежест и продължителност усложнения. При някои пациенти се наблюдава бързо възстановяване, но при други протичането е протрахирано с персистиращи структурни увреди на сърдечносъдовата система.

Лабораторните тестове за оценка на състоянието включват специфични сърдечни биомаркери, като тропонин и N-терминален про-В натриуретичен пептид (NT pro-BNP); показателите от пълната кръвна картина; възпалителни маркери, като CRP, феритин, IL-6 и LDH; коагулационни маркери – D-димер и фибриноген, протромбиново време (PT) и активирано парциално тромбопластиново време (aPTT).

Назначението, честотата на изследването и интерпретацията на резултатите зависи от конкретния пациентски случай. В частност, това се отнася и до измерването на тропонин. Преценката е комплексна и зависи както от клиничната симптоматика, така и от резултатите от функционалните и образните изследвания.

Милена ВАСИЛЕВА